ASOCIACIÓN DE NEUMOLOGÍA Y
CIRUGÍA TORÁCICA DEL SUR

Dr. Gerardo Pérez Chica.

Siete pilares de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas en el asma y la EPOC: oportunidades para nuevas terapias.

Usmani O, Han M, Kaminsky D et al. Seven Pillars of Small Airways Disease inAsthma and COPD Supporting Opportunities for Novel Therapies, CHEST 2021; 160(1):114-134.

Este artículo proporciona una visión detallada de la enfermedad de la pequeña vía aérea (VAP) en el contexto del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los autores identifican siete pilares fundamentales que sustentan esta enfermedad, destacando la importancia de comprender estos aspectos para el desarrollo de nuevas terapias dirigidas.

La VAP se definen como aquella de < 2 mm de diámetro, basándose en el tamaño del catéter utilizado para medir la resistencia en los primeros estudios de las vías respiratorias periféricas, e incorporan las últimas ocho divisiones de las vías respiratorias, que comprenden los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los sacos alveolares (Figura 1).

La identificación de cambios patológicos en la enfermedad pulmonar obstructiva precoz y leve ha demostrado la importancia de la VAP y su contribución a los síntomas. De hecho, se ha detectado una disfunción significativa de las vías respiratorias pequeñas antes de que las técnicas de espirometría convencionales detecten una obstrucción manifiesta en dichas vías. Sin embargo, la mayoría de las terapias para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva se centran en los cambios fisiológicos y los síntomas asociados que resultan de la enfermedad pulmonar crónica, en lugar de dirigirse directamente a las causas subyacentes específicas de la alteración del flujo aéreo o a los factores que impulsan la progresión de la enfermedad.

Uno de los pilares centrales abordados es la anatomía y la fisiología de las vías respiratorias pequeñas. Las vías respiratorias de menor tamaño, que comprenden las vías aéreas distales al bronquio terminal, juegan un papel crucial en el intercambio gaseoso y la función pulmonar. La estructura única de estas vías respiratorias, caracterizada por una mayor densidad de tejido elástico y una menor presencia de músculo liso, las hace especialmente susceptibles a la obstrucción y la disfunción en enfermedades respiratorias crónicas como el asma y la EPOC.

Otro pilar esencial es la inflamación y remodelación de las vías respiratorias, procesos patológicos que contribuyen significativamente a la VAP en el asma y la EPOC. La inflamación crónica de las vías respiratorias, mediada por una variedad de células y mediadores inflamatorios, conduce a cambios estructurales en el tejido pulmonar, incluida la proliferación del músculo liso y la fibrosis. Estos cambios remodelativos contribuyen a la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y la disfunción pulmonar, lo que subraya la importancia de terapias dirigidas que modulen la respuesta inflamatoria y la remodelación tisular.

Además, se discuten otros pilares como la hiperreactividad bronquial, la función de barrera epitelial, la disfunción mucociliar y la microbiota. Estos aspectos son fundamentales para comprender la complejidad de la VAP y su impacto en la función respiratoria. Por ejemplo, la hiperreactividad bronquial, caracterizada por una respuesta exagerada de las vías respiratorias a estímulos específicos, contribuye a la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y la sintomatología respiratoria en el asma y la EPOC. Asimismo, la disfunción mucociliar y los desequilibrios en la microbiota respiratoria pueden predisponer a la inflamación y la infección de las vías respiratorias, exacerbando la VAP en estas enfermedades.

Las nuevas técnicas de función y de imagen pulmonar permiten una evaluación más eficaz de la disfunción de las vías respiratorias pequeñas; sin embargo, siguen existiendo importantes lagunas en nuestro conocimiento (Figura 2). La mejora de dicho conocimiento sobre el papel de la disfunción de las vías respiratorias pequeñas en la enfermedad temprana de las vías respiratorias, junto con la identificación de nuevos criterios de valoración para medir los cambios subclínicos en esta región (es decir, los que no se detectan como síntomas ni se identifican mediante las pruebas de función pulmonar estándar), puede conducir al desarrollo de nuevos tratamientos que combatan directamente los procesos de enfermedad temprana de las vías respiratorias con vistas a ralentizar la progresión de la enfermedad y revertir el daño.

Con el objetivo de poder avanzar y responder a las interrogantes que se nos plantea en el conocimiento de la VAP, debemos de tener en cuenta una serie de puntos clave y de consideraciones elementales que:

1. Propicien una investigación de cómo las terapias actuales afectan a las vías respiratorias pequeñas y correlacionar los cambios con resultados clínicamente significativos, potencialmente en estudios a largo plazo.
2. Estandarizar el enfoque de la evaluación funcional de las vías respiratorias pequeñas (validado en diferentes poblaciones de pacientes) e identificandolos cambios clínicamente significativos. Se necesitan estudios longitudinales, que incluyan múltiples evaluaciones de la VAP, para comprender la progresión de las mediciones de las vías respiratorias pequeñas en relación con los cambios en otros criterios de valoración clínicos.
3. Determinar si la administración de fármacos en las vías respiratorias pequeñas produce cambios clínicamente significativos en comparación con la administración completa en las vías respiratorias o la administración sistémica. 4.- Deberiamos de determinar si una formulación, un dispositivo o una vía de administración específicos pueden contribuir a una estrategia de medicina de precisión.
4. Desarrollar nuevos biomarcadores (séricos/tisulares) para medir los cambios fisiopatológicos en las vías respiratorias pequeñas con el fin de distinguir fenotipos e identificar nuevos objetivos de la enfermedad.

En resumen, el estudio de los pilares de la VAP en el asma y la EPOC no solo mejora nuestra comprensión de la enfermedad, sino que también ofrece oportunidades prometedoras para el avance en el tratamiento y manejo de estas importantes enfermedades respiratorias crónicas.

Referencias:

Usmani O, Barnes P. J. Assessing and treating small airways disease in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Annals of Medicine 2012; 47(4), 321-331.

Santus P, Radovanovic D, Pecchiari M, et al. The Relevance of Targeting Treatment to Small Airways in Asthma and COPD. Respir Care. 2020 Sep;65(9):1392-1412.

Usmani O, Dhand R, Lavorini F, et al. Why We Should Target Small Airways Disease in Our Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Mayo Clin Proc. 2021;96(9):2448-2463.

Figura 1. Ramificación de las vías respiratorias del pulmón humano junto a un broncograma que muestra la primera división de la tráquea (generación Z = 0) en bronquios, hasta los sacos alveolares (generación Z = 23).

Tomado de: Usmani O, Han M, Kaminsky D et al. Seven Pillars of Small Airways Disease in Asthma and COPD Supporting Opportunities for Novel Therapies, Chest 2021; 160(1):114-134.

Figura 2. Técnicas actuales de evaluación de las vías aérea periférica.

Tomado de: Usmani O, Han M, Kaminsky D et al. Seven Pillars of Small Airways Disease in Asthma and COPD Supporting Opportunities for Novel Therapies, Chest 2021; 160(1):114-134.

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