Dra. Carmen Cabrera Galán.
Manejo 24 horas de la EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC) es una enfermedad grave, altamente incapacitante que afecta a la calidad de vida y la supervivencia, siendo la cuarta causa de muerte a nivel mundial.
El tema del manejo de 24 horasde la EPOC está relacionado con el manejo de los síntomas del día a la noche, el seguimiento específico y la adherencia del paciente al tratamiento.
Los síntomas de la EPOC son heterogéneos y varían a lo largo del día, soliendo empeorar por la noche y a primera hora de la mañana, especialmente cuando la EPOC es grave (1).
Es sabido que los síntomas nocturnos predicen una mayor mortalidad y un mayor riesgo de exacerbaciones (2); por lo tanto, deberían ser un objetivo del tratamiento; sin embargo, el papel de la farmacoterapia a este respecto está todavía poco investigado y tampoco existen estrategias de seguimiento en base a los síntomas diurnos y nocturnos.
El ritmo circadiano y la calidad del sueño puede verse alterada en pacientes con EPOC, independientemente de la superposición del síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS) impactando fuertemente en la calidad de vida.
Durante la noche la posición supina es responsable de una fisiología torácica diferente. En particular, la superficie recostada reduce su capacidad ventilatoria; además durante algunas fases del sueño la estimulación vagal determina un aumento de las secreciones bronquiales, un aumento del flujo sanguíneo en la circulación bronquial ( potenciando la inflamación) y un aumento de la resistencia de las vías respiratorias ( tono broncomotor) lo que aumenta el desajuste entre ventilación y perfusión que actúan sobre el volumen de cierre en reposo y sobre las vías respiratorias pequeñas, favoreciendo el atrapamiento de aire. Además la fuerza cefálica del abdomen y la excursión reducida del diafragma debido a la hiperinsuflación contribuyen a las alteraciones fisiopatológicas relacionadas con la posición supina en pacientes con EPOC. Los síntomas a primera hora de la mañana empeoran debido a la reducción del aclaramiento de las vías respiratorias después de la noche y a la posición clinostática.
Todo esto apoyaría el uso de broncodilatadores de acción rápida dos veces al día y la dosis nocturna de corticoides inhalados, que actuaría sobre los síntomas nocturnos y matutinos.
El rápido inicio de acción de los broncodilatadores puede ser un aspecto a considerar al elegir una opción terapéutica. Considerando el tratamiento con LABA o LAMA, los más rápidos en términos de inicio de acción serían formoterol y glicopirronio (3). Por otro lado, esos dos principios activos presentan un perfil farmacocinético que los hace adecuados para una administración dos veces al día. Ambas características ( es decir, acción rápida y administración dos veces al día) podrían considerarse un motivo de elección en pacientes que requieren un alivio rápido de los síntomas por la mañana y por la noche.
En un análisis conjunto de dos estudios de fase III de 6 meses de duración sobre el bromuro de aclidinio, los autores analizaron el impacto de este medicamento a través de la escala E-RS:COPD, que consta de 11 items que evalúa tanto los síntomas diarios de la EPOC como los síntomas respiratorios específicos mediante tres subescalas ( RS-Disnea, RS-Tos y esputo y RS- síntomas torácicos) y concluyeron que dada su posología dos veces al día mejoró la puntuaciones de la E-RS y sus dominios independientemente del grado GOLD.
En cuanto al cumplimiento, un estudio que evaluó el grado de adherencia a los régimenes de administración de LAMA una y dos veces al día no encontró que los pacientes que usaban la medicación dos veces al día tuvieran una menor adherencia.
La farmocoterapia por tanto debe evaluarse y posiblemente dirigirse sobre la base de las variaciones circadianas, siendo necesarios estudios dedicados a este respecto. Además se hace necesario el uso en la práctica clínica de cuestionarios validados y dispositivos de registro cardiorrespiratorio para el seguimiento de la enfermedad en base a la variabilidad de los síntomas proporcionando también datos objetivos que respalden la elección terapéutica.
Bibliografía:
- Partridge MR, Karlsson N, Small IR, et al. Patient insight into the impact of chronic obstructive pulmonary disease in the morning: an internet survey. Curr Med Res Opin. 2009;25:2043–2048.
- Agusti A, Hedner J, Marin JM, Barbé F, Cazzola M, Rennard S. Night-time symptoms: a forgotten dimension of COPD. Eur Respir Rev. 2011;20:183–194.
- Naline E, Grassin Delyle S, Salvator H, et al. Comparison of the in vitro pharmacological profiles of long-acting muscarinic antagonists in human bronchus. Pulm Pharmacol Ther. 2018;49:46–53.
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