Dr. Germán Sáez Roca.
Estado y estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento de la EPOC.
En los últimos años los avances terapéuticos en EPOC han sido alentadores para nuestros pacientes y sus neumólogos. Todos vemos con expectación las infatigables y renovadas guías GOLD y GESEPOC. Sin embargo, la realidad nos muestra cada día que los resultados clínicos y el coste sanitario dependen en gran medida de la adherencia terapéutica, definida por la OMS como la actitud del paciente respecto de las indicaciones dadas, incluyendo la ejecución del régimen terapéutico (suspensión de tabaco, plan de vacunación, uso de los fármacos, etc) y la persistencia en el tiempo.
La adherencia conlleva en línea temporal varias referencias clave: un momento cero de inicio del curso terapéutico prescrito, inicio de la acción por parte del paciente (que puede coincidir el momento cero o ser retrasada en el tiempo), implementación del tratamiento y finalmente la discontinuación, que puede coincidir con el final previsto de la prescripción o estar adelantada (Figura 1). A menudo confundimos adherencia con cumplimiento, concepto diferente que denota una actitud pasiva respecto del tratamiento.
Hace mucho que se debate sobre la importancia de la adherencia en las enfermedades crónicas, pero cuando se habla de terapia inhalada cobra un interés mayor por los errores en la técnica inhalatoria, el uso de dispositivos diferentes y el hecho de que los pacientes no suelen conferir la misma importancia al tratamiento inhalado que al sistémico. Los diferentes estudios realizados cifran la adherencia por debajo del 50-60% y además va disminuyendo con el tiempo, por lo que resulta fundamental establecer estrategias de seguimiento o de refuerzo a largo plazo que pasan, necesariamente, por la implicación de profesionales sanitarios de distintos entornos para conseguirlo (atención primaria, enfermería, farmacias comunitarias). Un punto de corte del 80% podría diferenciar a pacientes adherentes de no adherentes.
El impacto de la adherencia es tal que puede incidir directamente en los resultados clínicos y económicos. Ya un análisis post hoc del estudio TORCH mostró un mayor riesgo de exacerbación, ingreso hospitalario por exacerbación grave y mayor riesgo de muerte, en el grupo de pacientes no cumplidores (uso de medicación <80%). Por otro lado, el coste sanitario global es mucho mayor en no adherentes a pesar de que su gasto farmacéutico directo sea menor.
Se han investigado distintos métodos para evaluar la adherencia, todos ellos con sus ventajas y desventajas (Tabla 1), no existiendo un método único o estándar. A esto se añade el hecho de que la medicación inhalada tiene diferencias sustanciales respecto de la oral al medir su uso. Es obvio que la forma más fiable de medir la adherencia es la observación directa, aunque desgraciadamente no es el más plausible. En general, los distintos métodos se utilizan más en investigación que en vida real. Los programas de prescripción electrónica nos han permitido evaluar la retirada de medicamentos de la oficina de farmacia, algo que no implica necesariamente que el paciente los esté usando, aunque sí lo contrario.
Existen cuestionarios genéricos que se han utilizado para enfermedades crónicas incluyendo la EPOC, y cuestionarios específicos. Entre los cuestionarios específicos destacamos el TAI (Prueba de Adherencia al Inhalador), que puede ser utilizado en EPOC y en asma y que consta de dos cuestionarios complementarios: uno para pacientes con 10 items que permite identificar al paciente con baja adhesión y su intensidad, y otro para profesionales con 2 items que evalúa los patrones de incumplimiento observados por el profesional (errático, deliberado o inconsciente).
Podríamos decir que existen datos suficientes para predecir a los pacientes con peor adherencia: incumplidores precoces (al inicio del tratamiento), fumadores, bajo nivel socioeconómico, ánimo depresivo, existencia de comorbilidades, más graves y con escasa conciencia de su enfermedad. Si además el régimen posológico es más complejo tenemos garantizada la baja adherencia. Por otro lado, parece que la necesidad de tomar otros medicamentos para otros procesos, no empeora el cumplimiento.
Conseguir mejorar la adherencia es de vital importancia para alcanzar los beneficios del tratamiento. Se ha postulado el impacto que podría tener las distintas dosificaciones, sin embargo, existen determinadas controversias dependiendo del tipo de broncodilatador empleado. De cualquier modo, se sugiere que la terapia inhalada una vez al día podría mejorar la adherencia al tratamiento respecto de dosis múltiples y por otro lado la GOLD 2023 señala que la terapia con un solo inhalador puede ser más conveniente y eficaz que el uso de múltiples inhaladores. El progreso tecnológico también ha aportado su grano de arena. Se han desarrollado sensores digitales que acoplados al inhalador y conectados a distintas aplicaciones móviles, pueden informarnos sobre su uso, emitir recordatorios y mejorar la adherencia.
La importancia de unos minutos: dedicar unos minutos al paciente para mejorar la comprensión y percepción de la enfermedad y conseguir, de alguna manera, su participación e implicación, adaptando el régimen terapéutico a las necesidades y expectativas de cada uno, redunda directamente en una mayor adherencia y mejores resultados en salud.
Por último, la colaboración entre profesionales sanitarios de entornos diferentes: atención primaria, especializada y oficinas de farmacia, siempre que cuenten con formación adecuada en terapias respiratorias, es otro eje que permite mejorar la educación sanitaria, el uso de los inhaladores y la adherencia terapéutica incluyendo incluso programas de vacunación.
Figura 1. Conceptos relativos a la evaluación de la adherencia (Tomado de referencia 1).
Tabla 1. Ventajas y desventajas de diferentes métodos para medir la adherencia en la EPOC (tomado de referencia 2).
Abreviaturas: PDC, proporción de días cubiertos (porcentaje de dosis tomadas/dosis prescritas); TAI, prueba de adherencia al inhalador
Bibliografía:
1.- López-Campos JL, Quintana Gallego E, Carrasco Hernández L. Status of and strategies for improving adherence to COPD treatment. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019 Jul 10;14:1503-1515. doi: 10.2147/COPD.S170848. PMID: 31371936; PMCID: PMC6628097.
2.- Turégano-Yedro M, Trillo-Calvo E, Navarro I Ros F, et al. Inhaler Adherence in COPD: A Crucial Step Towards the Correct Treatment. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023 Dec 4;18:2887-2893. doi: 10.2147/COPD.S431829. PMID: 38059011; PMCID: PMC10697822.
3.- Plaza V., Fernández-Rodríguez C., Melero C., et al. Validación del 'Test de Adherencia a Inhaladores' (TAI) para pacientes con asma y EPOC. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2016; 29 : 142-152
4.- Agustí A, Celli BR, Criner GJ, et al. Informe de la iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2023: resumen ejecutivo de oro. Arch Bronconeumol. 2023; 59 : 232–248. doi: 10.1016/j.arbres.2023.02.009
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