ASOCIACIÓN DE NEUMOLOGÍA Y
CIRUGÍA TORÁCICA DEL SUR

Las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) han demostrado tener un impacto negativo directo en diferentes aspectos deesta enfermedad. Se sabe que cada agudización, fundamentalmente aquellas moderadas o graves, se asocia con una pérdida acelerada de la función pulmonary una reducción de la capacidad de ejercicio que condiciona mayor inactividad y deterioro de la calidad de vida. También conllevan un aumento del riesgo cardiovascular, de la susceptibilidad a presentar nuevos reingresos y una mayor mortalidad, tanto a corto como a largo plazo (1). 

Por otro lado, el impacto económico y social de estos eventos es muy elevado tanto en costes directos derivados de hospitalizaciones, visitas a urgencias y tratamiento intensivos; como en costes indirectos que incluyen bajas laborales, necesidad de cuidadores… (2).

Tal es su importancia, que se ha identificado un fenotipo de pacientes agudizadores frecuentes en los que existe una mayor carga sintomática, peor respuesta a los tratamientos convencionales y un peor pronóstico de la enfermedad (3). 

Teniendo en cuenta todo esto,el control de las agudizaciones se propone como uno de los objetivos fundamental del tratamiento de la EPOC según las guías de práctica clínica (4) con el objetivo de minimizar el impacto negativo de estos episodios en el curso natural de la enfermedad y prevenir su recurrencia. 

En la actualidad, la rehabilitación respiratoria es uno de los tratamientos no farmacológicos más relevantes en la EPOC estable, habiendo demostrado ampliamente su impacto en síntomas, tolerancia al ejercicio y calidad de vida en cualquier estadio de la enfermedad y con resultados similares llevada a cabo tanto de forma convencional como mediante telerehabilitación (5).

En el caso de EPOC agudizados, conocemos el efecto de los programas de rehabilitación respiratoria en disminuir la tasa de reingresos, mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (6). Incluso, trabajos como el de Lindenauer (7) han posicionado a la rehabilitación respiratoria como una estrategia terapéutica fundamental, demostrando que su inicio precoz (en los 90 días posteriores al alta hospitalaria) tiene impacto directo en la mortalidad al año y la tasa de reingresos. Sin embargo, existe un trabajo que ha señalado que su inicio antes de alta puede comprometer la supervivencia de los pacientes, aunque los mecanismos no han sido claramente establecidos (8).

En esta newsletter pretendemos revisar la evidencia más reciente sobre la rehabilitación respiratoria en la recuperación de los enfermos con EPOC tras una agudización basándonos en un reciente trabajo de Jenkins et al(9).

El objetivo principal de la revisión ha sido actualizar la evidencia sobre la efectividadde los programas de rehabilitación respiratoria iniciados de forma precoztras el alta hospitalaria por una agudización de EPOC, considerando como precoz menos de 3 semanas, en cuanto a disminución de reingresos. También se han tenido en cuenta otros outcomes secundarios en relación a tolerancia al ejercicio y calidad de vida fundamentalmente.

El diseño se ha basado en la realización de una revisión sistemática y metaanálisis de 17 ensayos clínicosaleatorizados con un total de 1.724 pacientes, actualizando una revisión Cochrane previa. En este caso se han valorado estudios hasta agosto de 2023. A favor de esta revisión podemos destacar que sigue la sistemática de la Cochrane y para evitar el riesgo de sesgo se ha empleado la herramienta “riesgo de sesgo” de la Cochrane, siendo evaluado por 2 revisores y resolviendo sus desacuerdos por un tercer revisor. La calidad de la evidencia de los estudios incluidos se ha basado en el sistema GRADE (The Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation approach).

Como criterio de selección se han incluido aquellos estudios en los que la intervención se haya llevado a cabo por medio de programas de rehabilitación respiratoria ambulatorios que incluyeran ejercicio físico (endurance y/o fuerza) y educación con inicio en las 3 semanas previas al alta y cuyo comparador fuera la aplicación de atención habitual sin ejercicio estructurado. Se han excluido aquellos estudios en los que la rehabilitación respiratoria se llevara a cabo exclusivamente durante el ingreso hospitalario. De los 17 estudios incluidos, 6 comenzaron el programa de rehabilitación durante el ingreso hospitalario continuando ambulatoriamente al alta. No en todos los estudios se han evaluado todos los outcomes secundarios. En este sentido y, como se comenta más adelante, destaca la variabilidad de los programas y de la medida de resultados.

Como resultados principales caben destacar los siguientes:

-       Se observó una reducción significativa en los reingresos hospitalarios (OR 0.48; IC95%: 0.30–0.77).

-       Mejorade la capacidad funcional:

o   Test de marcha 6 minutos: +57 metros.

o   Shuttle walking test incremental: +43 metros.

-       Mejora en calidad de vida:

o   Saint George Respiratory Questionnaire: -8.7 puntos.

o   Cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica (CRQ) en los dominios emoción y fatiga: +1 y +0.9 puntos. 

-       Disnea:

o   Cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica (CRQ) en eldominio disnea: +1 punto.

o   Escala modificada de disnea de la Medical Research Council (mMRC): -0.3 puntos.

-       No mejoró significativamente:Mortalidad, CRQdominio control de la enfermedad, CAT y EuroQol-5D-5L.

-       No se encontraron efectos adversos relevantes. 

A pesar de los datos alentadores que nos proporciona esta revisión, tenemos que tener en cuentauna serie de limitaciones a la hora de interpretar los resultados y que los propios autores describen. En primer lugar, existe una heterogeneidad significativa en las variables evaluadas y no se ha podido cegar a los participantes. Por otro lado, la adherencia a la intervención ha sido variable, incluso en algún estudio, la baja adherencia afectó negativamente los resultados.

Además, los puntos de corte utilizados como diferencia clínica mínimamente significativaen los diferentes test provienen de población con EPOC estable, no estando adaptados al contexto post-agudización.

Y, como de forma habitual en la mayoría de revisiones sobre rehabilitación respiratoria, los estudios adolecen de llevar a cabo programas homogéneos, encontrándose diferencias en la supervisión, duración y componentes (educación, intensidad de ejercicio), lo cual dificulta extraer conclusiones que puedan generalizarse.

Por último, hay que destacar que el poder estadístico para mortalidad ha sido insuficiente ya que ningún estudio estaba diseñado para detectar cambios en mortalidad, por lo que deberíamos interpretar con precaución los resultados obtenidos a este respecto en esta revisión.

Los autores concluyen que con la evidencia obtenida tras la revisión se pueden extraer una serie de implicaciones clínicas de gran relevancia, entre las que destacan que el inicio precoz de un programa de rehabilitación respiratoria tras una agudización de EPOC mejora el porcentaje de rehospitalizaciones, la disnea, la capacidad funcional y la calidad de vida; lo que refuerza su inclusión en las guías de práctica clínica. Además, estos resultados sugieren beneficios clínicos y económicos en la fase más cercana al alta hospitalaria que probablemente fueran más notorios si aseguráramos la implantación de programas estructurados. 

En mi opinión está claro que cada vez se añaden más beneficios a los clásicamente atribuidos a la rehabilitación respiratoria, incluso teniendo en cuenta la heterogeneidad de los trabajos publicados al respecto determinada, entre otros factores, por la disparidad de recursos en los diferentes centros y la necesidad de realizar una medicina personalizada adaptando los programas a cada paciente en concreto.Además, aún quedan lagunas por resolver como cuándo sería el momento más optimo del inicio de estos programas en una agudización de EPOC. 

En base a la evidencia, y de la mano con la iniciativa llamada a la acción de la Organización Mundial de la Salud “Rehabilitación 2030”, el mayor reto en este campo va de la mano de mejorar las políticas sanitaras actuales y ser capaces de acercar la rehabilitación respiratoria a todos los pacientes con EPOC ya sean estables o precozmente en la agudización. 

Bibliografía:

1.    Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005 Nov;60(11):925-31.

2.    Zafari Z, Li S, Eakin MN, Bellanger M, Reed RM. Projecting Long-termHealth and Economic Burden of COPD in the United States. Chest. 2021 Apr;159(4):1400-1410.

3.    Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, Miller B, Lomas DA, Agusti A, Macnee W, Calverley P, Rennard S, Wouters EF, Wedzicha JA; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38. 

4.    Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Gold). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (2024 Report). Disponible online en: https://Goldcopd.Org/

5.    Rochester CL, Alison JA, Carlin B, Jenkins AR, Cox NS, Bauldoff G, Bhatt SP, Bourbeau J, Burtin C, Camp PG, Cascino TM, DorneyKoppel GA, Garvey C, Goldstein R, Harris D, Houchen-Wolloff L, Limberg T, Lindenauer PK, Moy ML, Ryerson CJ, Singh SJ, Steiner M, Tappan RS, Yohannes AM, Holland AE. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Aug 15;208(4):e7-e26. 

6.    Lamberton CE, Mosher CL. Review of the Evidence for Pulmonary Rehabilitation in COPD: Clinical Benefits and Cost-Effectiveness. Respir Care. 2024 May 28;69(6):686-696.

7.    Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, Mazor KM, Priya A, Spitzer KA, Lagu TC, Pack QR, Pinto-Plata VM, ZuWallack R. Association Between Initiation of Pulmonary Rehabilitation After Hospitalization for COPD and 1-Year Survival Among Medicare Beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-1823. 

8.    Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, Harvey-Dunstan TC, Bankart MJ, Chaplin EJ, Vincent EE, Chimera R, Morgan MD, Singh SJ, Steiner MC. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. 

9.    Jenkins AR, Burtin C, Camp PG, Lindenauer P, Carlin B, Alison JA, Rochester C, Holland AE. Do pulmonary rehabilitation programmes improve outcomes in patients with COPD posthospital discharge for exacerbation: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2024 Apr 15;79(5):438-447.