ASOCIACIÓN DE NEUMOLOGÍA Y
CIRUGÍA TORÁCICA DEL SUR

Dr. Antonio Requejo Jiménez.

Importancia de la elección de la posología e impacto en la calidad de vida del paciente con EPOC.

La EPOC es una patología pulmonar heterogénea caracterizada poruna obstrucción al flujo aéreo persistente y progresiva. Clínicamente semanifesta con síntomas crónicos como disnea, tos, producción de esputo, opresión torácica, sibilancias y fatiga. Además, estos síntomas pueden experimentar episodios agudos de aumento de los mismos conocidos como exacerbaciones. El mal control sintomático y las exacerbaciones aumentan el riesgo de mortalidad, el uso de recursos sanitarios y sobre todo van a tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes (1).

De acuerdo con las guías de manejo de la EPOC, el tratamiento tiene dos objetivos fundamentales. Por un lado, reducir el riesgo, evitar la progresión de la enfermedad y aumentar la supervivencia mediante la prevención y manejo adecuado de las exacerbaciones. Por otro lado, mejorar el control sintomático de la enfermedad, lo que se traduce en una disminución de los síntomas, mayor tolerancia al esfuerzo físico, mejor estado de salud general y, en definitiva, una mejora significativa en la calidad de vida del paciente (1, 2).

Para alcanzar los objetivos mencionados, la terapia con medicamentos inhalados desempeña un papel fundamental, entre otras medidas. En la elección de estos tratamientos deben considerarse diversos factores que, aunque no se abordan en profundidad en esta revisión, se resumen a continuación:

• Los broncodilatadores de larga duración, beta 2 adrenérgicos (LABA) y anticolinérgicos (LAMA), han demostrado mayor eficacia en el manejo de síntomas, control de disnea, mejoría en función pulmonar, reducción de exacerbaciones y aumento de calidad de vida, que los broncodilatadores de corta duración (3).
• La terapia broncodilatadora dual (LAMA/LABA) presenta en los estudios mejores resultados en sintomatología, agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud que los mostrados por la monoterapia (4).
• En pacientes EPOC grave, perfil exacerbador y eosinofilia, la triple terapia combinada (LAMA, LABA y corticoide) ha demostrado disminuir la mortalidad por todas las causas, reducir y retrasar la aparición de exacerbaciones, además de mejorar tanto el FEV1 como la puntuación obtenida en cuestionarios específicos de calidad de vida como el SGRQ (5).

La decisión sobre cuál es la posología de la terapia inhalada más adecuada, una o dos veces al día, está aún en debate y tal como señalan Matera et al. (6) se deben tener en cuenta aspectos de los pacientes y el perfil de sintomatología que presentan.

Un aspecto relevante es la adherencia terapéutica, que generalmente es baja en los pacientes con EPOC, reportándose en distintos estudios tasas de incumplimiento que varían entre el 22% y el 93% (7). La baja adherencia se asocia a un mayor riesgo de mortalidad, exacerbaciones, peor control de síntomas y menor calidad de vida. Existen múltiples factores que contribuyena esta baja adherencia y por lo tanto su solución es compleja, pero se ha descrito que simplificar el tratamiento mediante la combinación de medicamentos en un solo dispositivo de inhalación y la posología de una sola vez al día, parecen mejorar la adherencia (1,7).

El otro aspecto importante que considerar es el perfil de presentación de síntomas en los pacientes EPOC que pueden variar a lo largo del día, siendo más pronunciados a primeras horas de la mañana y al final de la tarde. Aunque los mecanismos que explican estas variaciones son complejos, destaca especialmente el papel del nervio vago. Durante la noche, la activación vagal aumenta el tono muscular bronquial, estimula la producción de secreciones mucosas e incrementa el flujo sanguíneo bronquial, lo que promueve la inflamación. La acumulación de secreciones, sumada a la disminución del reflejo tusígeno durante el sueño, provoca mayor resistencia en las vías aéreas. Este incremento de moco producido en la madrugada es una de las principales causas del empeoramiento matutino de los síntomas, lo que limita notablemente la capacidad de los pacientes para realizar adecuadamente sus actividades cotidianas durante el día y afecta negativamente su calidad de vida (6).

El estudio llevado a cabo por Soler-Cataluña et al. (8) en pacientes españoles con EPOC reveló que el 52,5% presentó síntomas durante todo el día (mañana, día y noche), mientras que un 68% manifestó síntomas en al menos dos períodos distintos del día y un 81% en al menos uno de ellos. Los síntomas más frecuentes fueron los matutinos, especialmente tos y expectoración (Figura 1). Estos síntomas matutinos influyeron significativamente en el estado de salud y en el desempeño de las actividades diarias, además de relacionarse con puntuaciones elevadas en escalas de depresión. Por otra parte, hasta un 59% de los pacientes informó también síntomas nocturnos, los cuales mostraron una clara asociación con una peor calidad de vida y mayores niveles de ansiedad y depresión. Además, aquellos pacientes con síntomas nocturnos experimentaron una peor calidad de sueño, lo que refuerza la relación existente entre calidad del sueño y calidad de vida en personas con EPOC. La presencia de síntomas matutinos y diurnos fue más habitual en pacientes con EPOC grave o muy grave que en aquellos con formas leves o moderadas de la enfermedad. No obstante, la frecuencia de síntomas nocturnos fue similar en todos los pacientes, independientemente del grado de gravedad de la EPOC. Por último, los pacientes con síntomas nocturnos o diurnos reportaron aproximadamente el doble de exacerbaciones durante el año previo en comparación con aquellos que no presentaron síntomas en estos períodos (6,8).

En esta línea, diversos ensayos clínicos, análisis post-hoc y metaanálisis han mostrado que la combinación fija de LAMA/LABA administrada dos veces al día proporciona beneficios significativos en la calidad de vida de los pacientes con EPOC sintomáticos, al disminuir la carga de síntomas matutinos, diurnos y nocturnos, además de mejorar la función pulmonar y aumentar la actividad física (6, 9).La terapia triple fija (LAMA/LABA/corticoide), administrada cada 12 horas, ha mostrado beneficios en pacientes con EPOC moderada o grave y perfil exacerbador, incluyendo mejoría sintomática, reducción en el uso de medicación de rescate y mejores puntuaciones en cuestionarios específicos de calidad de vida (SGRQ), escalas de disnea y calidad del sueño (CASIS), según resultados obtenidos tanto en ensayos clínicos como en estudios en vida real (10, 11).

En conclusión, la elección del tratamiento inhalado en pacientes con EPOC es un proceso complejo que debe individualizarse. Entre los diferentes aspectos a considerar destaca la posología, la cual aún es motivo de debate y requiere estudios adicionales. No obstante, sabemos que cuando el objetivo prioritario es favorecer la adherencia al tratamiento, se recomienda simplificar el esquema terapéutico, por ejemplo, mediante fármacos inhalados administrados una vez al día. En cambio, si el propósito es mejorar el control de los síntomas y, por consiguiente, optimizar la calidad de vida, especialmente en pacientes con elevada carga sintomática, variabilidad a lo largo del día y presencia de síntomas nocturnos, puede resultar más adecuada la administración en dos tomas diarias.

Figura 1: prevalencia de los síntomas de EPOC a lo largo del día en población española (tomado de referencia 8).

BIBLIOGRAFIA

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2025 Report. Disponible en: https://goldcopd.org/(Consultado el 3 de marzo de 2025).
2. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Trigueros JA, Cosío BG, Casanova C, López-Campos JL, Riesco JA, Simonet P, Rigau D, Soriano JB, Ancochea J, Soler-Cataluña JJ. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021: Updated Pharmacological treatment of stable COPD. Arch Bronconeumol. 2022 Jan;58(1):69-81.
3. Beeh KM, Beier J. The short, the long and the "ultra-long": why duration of bronchodilator action matters in chronic obstructive pulmonary disease. Adv Ther. 2010 Mar;27(3):150-9.
4. Oba Y, Keeney E, Ghatehorde N, Dias S. Dual combination therapy versus long-acting bronchodilators alone for chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 3;12(12):CD012620.
5. Long H, Xu H, Janssens JP, Guo Y. Single-inhaler triple vs single-inhaler dual therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis of randomized control trials. Respir Res. 2021 Jul 23;22(1):209.
6. Matera MG, Rinaldi B, Ambrosio C, Cazzola M. Is it preferable to administer a bronchodilator once- or twice-daily when treating COPD? Respir Med. 2023 Nov-Dec;219:107439.
7. Halpin DMG, Rothnie KJ, Banks V, Czira A, Compton C, Wood R, Tritton T, Massey O, Wild R, Snowise N, Nikitin K, Sharma R, Ismaila AS, Vogelmeier CF. Comparative Adherence and Persistence of Single- and Multiple-Inhaler Triple Therapies Among Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in an English Real-World Primary Care Setting. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Sep 24;17:2417-2429.
8. Soler-Cataluña JJ, Sauleda J, Valdés L, Marín P, Agüero R, Pérez M, Miravitlles M. Prevalence and Perception of 24-Hour Symptom Patterns in Patients With Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Spain. Arch Bronconeumol. 2016 Jun;52(6):308-15.
9. Kostikas K, Dimakou K, Gourgoulianis K, Gaga M, Papapetrou D, Tsoukalas G, Chatziapostolou P, Antoniadis A, Meletis G, Evangelopoulou E, Styliara P, Karypidou I, Gogali A, Kalafatakis K, Tzanakis N. A Real-World Study on the Day and Night-Time Symptoms Among Greek COPD Patients Who Recently Initiated Treatment with Dual Bronchodilation: The DANICO Study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Sep 1;17:2027-2041.
10. Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, Wedzicha JA, Trivedi R, Jenkins M, Darken P, Aurivillius M, Dorinsky P. Benefits of budesonide/glycopyrrolate/formoterol fumarate (BGF) on symptoms and quality of life in patients with COPD in the ETHOS trial. Respir Med. 2021 Aug-Sep;185:106509.
11. Richeldi L, Schino P, Bargagli E, Ricci A, Rocca A, Marchesani F, Pennisi A, Camiciottoli G, D'Amato M, Macagno F, Scaffidi Argentina U, Ingrassia E, Piraino A. TRITRIAL: The Impact of Fixed Triple Therapy with Beclometasone/Formoterol/Glycopyrronium on Health Status and Adherence in Chronic Obstructive Pulmonary Disease in an Italian Context of Real Life. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2024 Feb 23;19:475-487.

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