15/04/2026
Dra. Cristina Carrasco Carrasco.
Control clínico y sostenibilidad: Concepto de paciente sostenible y reducción de hospitalizaciones mediante control óptimo.
La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con una carga económica y social sustancial y en aumento.La prevalencia, morbilidad y mortalidad de la EPOC varían entre países,y aunque a menudo está directamente relacionada con la prevalencia del tabaquismo, como en nuestro medio, en muchos países la contaminación del aire exterior, ocupacional y doméstico (resultante de la quema de madera y otros combustibles de biomasa) son factores de riesgo importantes de la EPOC.En los últimos tiempos, también se conoce que la EPOC es el resultado de interacciones entre genes y ambiente a lo largo de la vida del individuo (GETomics).Se prevé que el número de casos de EPOC a nivel mundial aumente en las próximas décadas, acercándose a casi 600 millones de pacientes con EPOC para 2050 y actualmente supone la tercera causa de muerte en todo el mundo, lo que genera una carga económica y social que está en aumento1.En España, la prevalencia de la EPOC es del14,6 % en hombres y del 9,4 % en mujeres2.A pesar de ser la cuarta causa de muerte en nuestro país, todavía el 74,7% de los pacientes permanecen sin diagnosticar. Ello conlleva que la mayoría de los pacientes pasen desapercibidos y alcancen estadios avanzados de la enfermedad mientras reciben un tratamiento inadecuado.
La EPOC es una enfermedad pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo y/o exacerbaciones) debidos a anomalías de las vías respiratorias y/o alvéolos que causan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo aéreo.La historia natural de la EPOC incluye episodios de exacerbación, que se vuelven más frecuentes en las etapas moderada y grave de la enfermedad. Estos episodios aumentan la morbimortalidad, la utilización de recursos del sistema de saludy conducen a la pérdida de productividad y al deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes que los padecen. Los pacientes con EPOC experimentan un promedio de una a cuatro exacerbaciones por año; sin embargo, la intensidad y la duración varían de un paciente a otro, lo que dificulta la estimación cuantitativa de sus consecuencias exactas3.
Es por ello que la EPOC aumenta significativamente los costes económicos globales, generando así un sobrecosto mayor para las personas con EPOC, en comparación con las personas sin la enfermedad. En una revisión sistemática reciente4 que analiza los costes de esta enfermedad, se objetiva que el principal factor que conlleva el mayor incremento de costes es la exacerbación aguda de la EPOC (EAEPOC), que además de ser la principal complicación, es la más frecuente en los casos de EPOC más graves y peor controlados lo que puede derivar en visitas a urgencias o incluso hospitalizaciones que generan altos costes. Así, los pacientes que generan más costesson aquellos que se encuentran en un estadio moderado-grave de la enfermedad y que, además, presentan un peor control de su patología. Los pacientes con EPOC además presentan otras comorbilidades, lo cual genera mayores gastos, debido a un mayor consumo de fármacos, mayores visitas hospitalarias y ambulatorias, la realización de un mayor número de pruebas funcionales y de laboratorio, y, afectando directa e indirectamente a parámetros que conforman las pérdidas laborales, el aumento de la discapacidad, la pérdida de CVRS o la necesidad de la presencia de un cuidador para apoyar los cuidados básicos del paciente.
Respecto a los tipos de coste, los principales componentes de los costes sanitarios directos son las hospitalizaciones (producidas en la mayoría de los casos por EAEPOC) y la medicación para tratar estas complicaciones. Asimismo, en cuanto a los costes indirectos, los estudios identificados destacan la importancia que pueden tener las pérdidas laborales como consecuencia de la enfermedad. Este aspecto supone no solo una pérdida para el empleador o la sociedad en su conjunto, sino también un impacto directo en la estabilidad económica de las personas que afrontan la enfermedad y, en consecuencia, también en sus familias o personas de las que dependen sus ingresos económicos.Partiendo de los costes directos, la atención sanitaria en Europaoscila entre zonas de alto coste como Noruega con 10.701 € (€/2019) por paciente al año y Bélgica con 1.963 € (€/2019) por paciente al año. El coste medio establecido entre ocho países europeos (Noruega, Dinamarca, Alemania, Italia, Suecia, Grecia, Bélgica y Serbia) para los costes directos totales por paciente al año es de 6.182 € (€/2019).Considerando los costos indirectos en Europa, Rehman et al., en su reciente revisión sistemática establecieron que la pérdida de productividad fue mayor en Alemania con 5735 € y menor en Grecia con 998 €. Esta pérdida de productividad se estimó en 4824 € en Bulgaria, 2033 € en Dinamarca y 1298 en Suecia5. Respecto a costos intangibles, los pacientes con EPOC leve pasan 0,62 años de su vida en situación de discapacidad; para aquellos con EPOC moderada, esto puede representar hasta 6 años, y en el caso de las etapas graves de la enfermedad, esta cifra asciende a 9 años4.
Dada la importancia de esta enfermedad, las guías de práctica clínica establecen como principales objetivos terapéuticos la reducción de síntomas y la minimización del riesgo.Por una parte, GOLD1 recomienda que un objetivo clave del manejo de la EPOC sea reducir la actividad de la enfermedad para que los pacientesno presenten exacerbacionesni empeoramiento de los síntomas.Por otra parte, GesEPOC6 propone como objetivos generales de tratamiento reducir los síntomas de la enfermedad, disminuir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia. Deben lograrse tanto los beneficios a corto plazo (control de la enfermedad) como los objetivos a medio y largo plazo (reducción del riesgo).La reducción de síntomas, entre los que se incluyen el alivio de la disnea y la mejora en la tolerancia al ejercicio o en el estado de salud del paciente, se evalúa de forma transversal en cada visita médica mientras que la reducción del riesgo, que implica reducir el número de exacerbaciones, enlentecer la progresión de la enfermedad y reducir la mortalidad, se plantea como un objetivo a medio-largo plazo que precisa una evaluación longitudinal7.
En una enfermedad tan compleja y heterogénea como es la EPOC, el concepto de control es difícil de definir en comparación con otras enfermedades, pero con frecuencia se puede alcanzar una situación clínica favorable, acorde a la gravedad basal de la enfermedad, y mantenerla de forma estable a lo largo del tiempo, por lo que, en este contexto, se ha definido el control clínico de la EPOC como el “mantenimiento a lo largo del tiempo de una situación de bajo impacto clínico”7,8.Esta definición incluye la combinación de una dimensión transversal, “el impacto clínico” o repercusión que tiene la enfermedad sobre el paciente en un momento determinado, que debe ser siempre la menor posible (bajo impacto) y que puede variar en función de la gravedad de la enfermedad, y otra longitudinal, “la estabilidad”, entendida como la ausencia de agudizaciones o de empeoramiento clínico a lo largo del tiempo. La situación de control se alcanza cuando se consigue la estabilidad con bajo impacto clínico.Aunque cada uno de estos objetivos puede evaluarse de forma independiente, el seguimiento clínico requiere una herramienta práctica que integre estas dimensiones en un criterio de valoración compuesto, facilitando así la monitorización del paciente.
Por este motivo GesEPOC 6propone evaluar el control clínico de la EPOC mediante el uso delCuestionario de Control Clínico de la EPOC (CCOq), que ha sido validado en múltiples estudios nacionales e internacionales, demostrando su asociación con el estado de salud y su capacidad predictiva de complicaciones tanto a corto como a largo plazo. Esta herramienta incluye seis ítems en dos dominios: impacto (evaluación transversal) y estabilidad (evaluación longitudinal).Para evaluar el impacto clínico, se midió el grado de disnea utilizando la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) (la ponderación de la disnea se ajustó dependiendo de si el FEV1 % estaba por encima o por debajo del 50%),junto con el uso de medicación de rescate en la última semana, el color del esputo y el nivel de actividad física autorreportado. La estabilidad se definió como la ausencia de exacerbaciones en los últimos 3 meses y ningúnempeoramiento clínico desde la última visita médica. Un paciente se considera clínicamente controlado si se cumplen ambos criterios de estabilidad y al menos tres de los cuatro criterios de impacto.
A pesar de la evidencia científica que respalda la evaluación del control clínico en el seguimiento de la EPOC, esta no se implementa con frecuencia en la práctica clínica habitual. La auditoría de EPOCONSUL9, realizada en 2021 en consultas de neumología, reveló que el grado de control clínico en la EPOC se evaluó y documentó solo en una cuarta parte de las visitas auditadas. Por este motivo, recientemente se ha desarrollado una escala de control cuantitativa derivada del CCOq, la escala RADAR10, que clasifica tres niveles de control: no controlado, parcialmente controlado y controlado.Esta nueva puntuación incluye solo cuatro de los criterios originales del CCOq y establece un rango de puntuación de 0 a 8 puntos. Se asignaron tres puntos por el uso de medicación de rescate más de tres veces por semana, dos puntos por presentar al menos una exacerbación aguda en los últimos tres meses, 2 puntos cuando la disnea es ≥2 si el FEV1 %≥50%, o cuando la disnea es ≥3 si el FEV1 %<50 %y un punto por caminar menos de 30 minutos al día de media.Para validar esta escala se realizó un estudio observacional prospectivo de 12 meses en pacientes con EPOC estable10. El control clínico se evaluó a los 3 meses mediante el CCOq y la puntuación RADAR (rango 0-8). El resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta el primer evento compuesto (visita a urgencias, hospitalización por EPOC o mortalidad por cualquier causa) y el resultado secundario fue la puntuación de la Prueba de Evaluación de la EPOC (CAT) a los 12 meses.De 265 pacientes inscritos (16,2% mujeres; edad media: 68±9 años; FEV 1 %: 58±17), 239 completaron la evaluación de 3 meses. Entre los pacientes con puntuaciones RADAR de 0 a 1, el 96,5 % cumplió los criterios de control del CCOq, mientras que ninguno con puntuaciones ≥4 se clasificó como controlado. Los pacientes se clasificaron como buen control (0 a 1), parcial (2 a 3) o deficiente (≥4). El tiempo hasta el evento compuesto difirió significativamente entre los grupos (p<0,001), y RADAR se mantuvo como predictor independiente tras el ajuste, por lo que la escala predice eficazmente el riesgo clínico y el estado de salud, ofreciendo una herramienta práctica para el seguimiento del paciente con EPOC y una mejor orientación de las decisiones clínicas.
Lograr el control clínico en una enfermedad con una prevalencia, morbilidad, mortalidad y carga de enfermedad tan elevadas como la EPOC es un pilar fundamental para lograr reducir los síntomas de la enfermedad así como disminuir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, lo que va a conllevar de forma directa e indirecta a la reducción de costes económicos globales así como a reducir el impacto directo en la estabilidad económica de las personas que afrontan la enfermedad mejorando su calidad de vida y aumentando su supervivencia. Un paciente con un buen control clínico de su enfermedad es un “paciente sostenible”.
BIBLIOGRAFIA
PATROCINADO POR:
