Dra. Rut Ayerbe García.
LA IMPORTANCIA DEL AUTOCUIDADO EN EL CONEXTO DE LA ATENCION PERSONALIZADA DEL PACIENTE CON EPOC
En esta revisión, se hace un paso por la historia y la evolución del concepto de autocuidado, se evalúan los programas de apoyo multidisciplinar actuales y las interacciones clínicas y se reflexiona sobre su eficacia en términos de resultados clínicos y humanísticos. También, se analizan los mecanismos para fomentar el cambio desde la atención basada en protocolos generales hacia un enfoque de atención más personalizada, y se discute el papel de las intervenciones de autocuidado digital y la importancia de abordar las desigualdades en salud en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además, se discuten los componentes ideales de un plan de autocuidado en EPOC proporcionándo seis recomendaciones clave para su implementación (Tabla 1).
La EPOC es, actualmente, un importante problema de salud con un elevado uso de recursos sanitarios fundamentalmente en relación con las agudizaciones (AEPOC). Por tanto, las intervenciones de autocuidado serian de gran utilidad al ayudar al paciente a tomar decisiones apropiadas en el manejo de su enfermedad en respuesta a un cambio de síntomas. Pero, a pesar de las fuertes evidencias actuales acerca de los beneficios del autocuidado en las enfermedades crónicas, en el caso del paciente con EPOC sigue estando relativamente infrautilizado.
@ El concepto de autocuidado ha ido evolucionando en el tiempo, desde 1957 con Michael Balint, que desarrolló conceptos, aun vigentes, acerca de las relaciones médico-paciente, que se basan en las cualidades y habilidades del clínico y en el contexto socio económico y político. En 1970, Stott and Davis, introducen la importancia de “la escucha activa”. En 1988, Rober Neighbor destaca la importancia de involucrar al paciente en su propio cuidado, referido como “cuidado compartido”. En 2003, Bourbeau incluye el componente educacional como centro del programa de autocuidado. Desde entonces, las definiciones han evolucionado y generalmente se refieren a intervenciones más complejas que van mas allá del seguimiento de los síntomas incluyendo otras intervenciones multidisciplinares como el ejercicio, la rehabilitación pulmonar (RP), dejar de fumar, elementos cognitivo-conductuales y el apoyo psicosocial, así como la optimización de los planes de atención incluyendo planes escritos de acción y automanejo (Figura 1A y 1B). La capacitación en la técnica de inhalación, el manejo de medicamentos, de la disnea y la promoción de un estilo de vida activa y saludable también son factores importantes en estos programas. En la actualidad, las Guias GOLD y NICE ya defienden un plan de acción de autocuidado como parte del manejo integral de la EPOC.
@ Revisiones sistemáticas recientes (Bourbeau en 2003)sugieren que las intervenciones de autocuidado en EPOC que incluyen un programa de ejercicios musculares, de estiramiento, y ejercicios cardiovasculares (bicicleta estática, caminar o subir escaleras), al menos tres veces por semana (30 a 45 minutos) pueden reducir las hospitalizaciones por AEPOC en un 40%. En este sentido, Jolly et al en 2016, sugieren que el ejercicio es un componente importante del autocuidado y con ello se obtiene una mejoría en la salud mental y en calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), aunque, sin claros efectos sobre los ingresos hospitalarios. Revisiones sistemáticas posteriores (Jordan et al en 2015 y Jonkman et al en 2016) sugieren que el autocuidado, a través de la educación y de la RP obtiene importantes beneficios para la salud en EPOC en términos de CVRS y otras intervenciones como llamadas telefónicas proactivas de un especialista también se asocian a mejoras de la CVRS y reducción de ingresos hospitalarios.
@ Pero existen barreras para implementar estos programas. Bucknell et al, concluyeron que sólo el 42% de los participantes tenían éxito en el programa de autocuidado, probablemente por la dificultad para distinguir el inicio de una exacerbación. Por tanto, como ya se ha mencionado, se deben incorporar otros componentes como un estilo de vida saludable y un uso adecuado de la medicación garantizando siempre al paciente un plan de tratamiento personalizado. Otras barreras importantes a tener en cuenta cuando hablamos de autocuidado en EPOC son la multiborbilidad y la mala salud mental lo que hace necesario equipos multipdisciplinares integrados formados por médicos,enfermeras y fisioterapeutas, así como psicólogos y psiquiatras.
@ Para implementar estos programas es imprescindible una transición de una atención basada en protocolos generales a una Atención Personalizada del paciente con EPOC centrada en resultados (Tabla 1)(Figura 1).
@ Las desigualdades en salud, son más evidentes en la EPOC que en muchas otras enfermedades crónicas y se hacen más evidentes en los ingresos por AEPOC, lo que resalta la necesidad para mejorar los servicios en zonas más desfavorecidas que experimentan mayor carga de enfermedad, problemas de acceso a los servicios de salud así como problemas en la calidad de la atención y resultados. Y, aunque la pandemia de COVID-19 ha aumentado estas desigualdades en salud ya existentes, también ha tenido un impacto positivo, acelerando la implementación de grupos de apoyo on-line y herramientas digitales de autocuidado.
En este contexto, el uso de la tecnología para realizar intervenciones clínicas de forma remota, como vídeo en tiempo real, conferencias o llamadas telefónicas, correo electrónico y teléfono inteligente, mensajes y monitorización remota, es muy prometedor. Los estudios iniciales indican que podrían llevar a menor numero de hospitalizaciones por AEPOC, a mejores resultados en actividad física, función física y disnea pero, aun no hay resultados concluyentes en este sentido.
Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med. 2003;163(5):585–591. doi:10.1001/archinte.163.5.585
Effing TW, Vercoulen JH, Bourbeau J, et al. Definition of a COPD self-management intervention: International Expert Group consensus. Eur Respir J. 2016;48(1):46–54. doi:10.1183/13993003.00025-2016
Jolly K, Majothi S, Sitch AJ, et al. Self-management of health care behaviors for COPD: a systematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:305–326
Murphy LA, Harrington P, Taylor SJ, et al. Clinical-effectiveness of self-management interventions in chronic obstructive pulmonary disease: an overview of reviews. Chron Respir Dis. 2017;14 (3):276–288. doi:10.1177/1479972316687208
Figura 1A: Estrategias de autocuidados. (A) Factores que influyen en la eficacia de los programas de autocuidado. (B) Componentes de los programas educativos.
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